医保专题 | 全国基本医疗保险收支维持平衡,推进医保支付方式改革

2019-08-12海尔产业金融

1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。2018年下半年,随着医疗、医保、医药主管部门的人员确定,新的医药行业政策带来行业巨变,4+7城市集中采购、辅助用药国家目录、DRGs试点、新版基药目录等,都在从不同角度确立新的行业规则。本周,我们将陆续发布关于医保专题的系列文章,覆盖从全国政策规划到各省政策及执行情况,敬请期待。

一、基本医疗保险收支维持平衡,依然面临控费压力

全球医保体系都面临着健康医疗需求的无限性和资金与医疗资源的有限性的矛盾。中国医保基金的收支基本维持在一个比较稳定的状态,未来并没有剧烈变化的趋势。 

2018年全国医保累计结余23234亿元,同比增长20%(主要受两保合一影响);其中城镇职工统筹账户累计结存11461亿元(占比49%),个人账户累计积累7144亿元(占比31%),城乡居民滚存结余4628亿元(占比20%)。

根据《关于城镇职工基本医疗保险基金的管理意见》,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6至9个月平均支付水平。累计结余低于3个月平均支付水平的,为结余不足状态。

根据基金累计结存可支付月数=基金累计结存额/月均医疗保险基金支出额,按照2018年数据,目前医保基金累计结存可支付月数为13.2个月。


数据来源:人社部、WIND、中国卫生健康统计年鉴

2018年末全国医保参保人数为13.45亿,参保覆盖面稳定在95%以上,其中全国城镇职工医保参保人数达到3.17亿人,退休人员占比36%。


数据来源:人社部、中国卫生健康统计年鉴


数据来源:中国医疗保险


数据来源:人社部、WIND、中国卫生健康统计年鉴

2018年全国医保合计收入21090亿元,其中城镇职工医保收入13259亿元(占比63%),同比增长9%(历史新低),城乡居民医保收入6974亿元,同比增长15%。

2018年全国医保合计支出17608亿元,其中城镇职工医保支出10505亿元(占比60%),同比增长11%,城乡居民医保支出7103亿元,同比增长16%。

从医保支付压力来看,2017年医保支出/收入比为80%,相比去年同期降低2pp,主要是新纳入的新农合收入促进医保收入增加所致,2018年11月份的医保支付压力维持在82%,控费压力略有显现,但短期内医保支出增速没有剧烈变化。 


数据来源:人社部、WIND、中国卫生健康统计年鉴

从具体医保支付的比例来看,个人支付比例虽然仍存在下滑的趋势,但是整体的变动不大,政府、社会的支付比例也基本稳定,可以看出医保政策框架和管理已经相对完善。2030 健康规划中要求将卫生开支中现有的个人支付占比由 2015 年的 29.3%降低至 2030 年的 25%,2017年卫生开支中的个人支付占比约为28.8%,较美国日本属于高水平。

医保支付待遇水平不断提高。2017年职工医保住院费用实际支付比例为72%,政策范围内职工住院费用支付比例与实际住院费用支付比例相差9.7%,该差额同比增加0.2pp;同年居民医保住院费用实际支付比例56%,政策范围内居民住院费用支付比例与实际住院费用比例相差10.2%,该差额同比增加0.2pp。职工医保住院费用、居民医保住院费用支付比例基本维持稳中有升。


资料来源:动脉网未来医疗100强会议

跨省异地就医定点医疗机构数量、备案人数和直接结算量仍呈现快速增长,医保基金支付比例持续提升。截至2018年12月,跨省异地就医定点医疗机构数量达到15411家,二级及以下定点医疗机构12803家,国家平台备案人数354万。累计实现跨省异地就医直接结算152.6万人次,医疗费用368亿元,基金支付216.5亿元,基金支付比例58.8%。

2018年全年跨省异地就医直接结算131.8万人次,是2017年的6.3倍;医疗费用319.4亿元,是2017年的6.6倍;基金支付188.5亿元,是2017年的6.7倍;基金支付比例59.0%。日均直接结算3612人次;次均住院费用2.4万元,次均基金支付1.4万元。2018年国家平台备案人数新增115万人。


资料来源:医保局

2018年12月当月跨省异地就医定点医疗机构数量新增650家;基层医疗机构覆盖范围持续扩大,二级及以下定点医疗机构新增633家。12月单月跨省异地就医直接结算16.9万人次,比上月增长3.3%;医疗费用41.8亿元,比上月增长5.3%;基金支付24.9亿元,比上月增长6.1%。日均直接结算5454人次。职工及城乡居民医保12月单日结算峰值达到8473人(12月24日),发生医疗费用2.2亿元,基金支付1.3亿元。

二、医疗支付渠道变革,构建多元复合式医疗支付方式

我国实施社会医疗保险,筹资主要来自雇主和雇员。目前,全球比较典型的医疗保险模式主要有国家(全民)医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健康保险模式4种。我国试行的是社会医疗保险模式,筹资以雇主和雇员缴纳的社会保险为主,以政府税收津贴为辅,运用风险分摊法将社会少数成员随机产生的疾病风险分摊到全体国民身上。

社会医疗保险具备强制缴费、广覆盖、基本保障等特征。目前,试行社会医疗保险制度的代表国家有韩国、法国、德国、日本。


资料来源:分子实验室

三、医保局诞生,推行医疗支付方式改革

2018 年 3 月,国务院机构改革中将人社部的城镇职工和城镇居民医保、卫计委的新农合基金、发改委的药品和医疗服务价格管理以及民政部的医疗救助的职责,组建国家医疗保障局。5月,国家医保局正式挂牌成立。医保局正式挂牌后拥有招标、定价、医保使用和支付的全部职能,减少了之前各部门间的协调和沟通成本;同时,国家医保局初步从管理上实现了三保合一,为后续的三保真正融合奠定了基础。

按病种付费和开展DRG付费试点作为医疗改革的重要方向之一,是优化医疗资源配置、实现医保控费的重要措施。按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,包括整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用,超额部分将由医院承担。医疗保险机构成为医疗费用的总体控制者和患者的代理人。

对医院来说,按病种付费的实施将提高医院主动控费意识,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,杜绝不必要的检查,使用性价比高的药物和耗材;有利于临床路径管理的推广,DRG会迫使医疗机构加强对病人诊疗过程的管理,促进疾病诊疗的规范化,细化医疗绩效指标,主动从靠医生经验和习惯的传统诊疗方式转向更科学的临床路径管理;加快建立现代医院管理体制,全面引入与DRG相适应的医院财政预算规划、面向DRG的绩效规划、重新调整财务结构,改善及增强财务控制部门、增设或加强医疗运营控制部门的职能,各科室及部门成立DRG协作工作组、完善以电子病历为核心的医院信息系统;加快医疗机构间差异化定位的形成。

大医院医疗成本可能会高于一般医院,故大医院可能会更加聚焦在DRG付费高的病例上,如疑难杂症的专病治疗与此同时,中小医院会转型到健康管理或康复医院等与大医院进行错位互补和相互协同合作。


资料来源:海尔产业金融整理

四、医保领域类政策梳理

2018年5月,国家医保局的正式挂牌,标志着医保基金管理将进入新时代。作为主要支付方,医保支出总额占卫生总费用一半以上,但是过去囿于“九龙治水”的体制,各主管部门出台的政策无法形成有效的联动,从而导致医保未能有效引导药品和医疗,使得近年医保基金面临的最大问题就是缺钱,如何管好钱、用好钱,是医保局挂牌后的主要目标。

医疗保险领域的改革主要是围绕“推动医保制度整合”、“加快支付方式改革”、“控费(医保目录调整等)”和“打通异地支付结算”四个方面展开。

2016~2017年间,推动医疗保险制度合并整合是医保制度改革中最为主要的工作。2016年1月,城镇居民医保和新农合制度开始进入整合期;2017年1月,生育保险和职工基本医疗保险合并启动试点。两保整合的过程,除了要解决经费问题、统一信息系统等问题外,最大的难点在于组织机制上的障碍,即医保整合后各个部门如何进行平衡协调与移交,这一问题的解决难度非常大。国家医保局的成立有望慢慢化解这一难题,其被赋予了更有效的手段、更直接的路径,在医保承压的背景下,可以对药品、医疗形成更有力的调控。

控费方面,医保基金管理部门已有多项动作来控制医疗费用增长。比如人社部主导的药品目录调整和价格谈判,以及国家药品集中采购政策。

医保改革另外一大趋势是推进医保支付方式改革。近年各部门陆续颁布的政策都在着力于全面深化付费方式改革和推行医疗保险智能监控,以总额控制为基础,向按人头付费、按病种付费过渡,推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费(或称按病种付费)是重要的改革方向,这一打包付费制度,目前已在美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用,是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。

从我国目前试点DRGs付费的情况来看,主要难点在于临床路径的确定。因此卫计委已出台规范临床路径方面的政策,要求通过临床路径合理测算单病种付费、DRGs付费等支付方式的标准,以支撑推动支付方式的改革。

其他方面,异地就医结算打通是重要方向。据人社部官方公布的数据,截至2018年12月,跨省异地就医定点医疗机构数量达到15411家,二级及以下定点医疗机构12803家,国家平台备案人数354万。累计实现跨省异地就医直接结算152.6万人次,医疗费用368亿元,基金支付216.5亿元,基金支付比例58.8%。

附:医疗保险领域重要政策梳理

发表时间:2019-08-12
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